6 Şubat 2023 tarihinde Kahramanmaraş’ta meydana gelen ve 10 ilimizi etkileyen deprem sonrasında birçok kişi göçük altından çıkartılmıştır. Göçük altında kalma nedeniyle vücutta ezilme, sıkışma gibi birçok durum meydana gelmektedir. Bu durumların uzun süreli yaşanmasıyla crush (ezilme) sendromu oluşmaktadır. Deprem sonrasında etkilenen ve konu hakkında bilgi sahibi olmak isteyen kişilere bir nebze yardımcı olmak adına crush sendromu ile ilgili bilgi verdik. Tüm ülkemize geçmiş olsun...
Belirtiler çok yoğun basınç nedeniyle ortaya çıkan ciddi hasarlardan kaynaklanabilmektedir. Genel olarak belirtiler şunlardır:
Göçük altından kurtulan kişi başta sağlıklı görülebilir fakat potasyum, ezilen doku proteinlerinin kana karışması, böbrek, kalp, akciğer gibi organların etkilenmesi nedeniyle bir müddet sonra kan basıncında azalma, solunum yetmezliği, ölüm meydana gelebilmektedir.
Crush sendromu, acil tıbbi bir durumdur ve hemen müdahale gerektirir. İlk yardım tedavisi aşağıdaki adımları içerebilir:
Crush sendromu durumunda, uzman bir hekim tarafından yapılan değerlendirme sonrası en uygun tedavinin belirlenmesi önemlidir. Acil tıbbi müdahale gerektiği için Crush sendromu belirtilerinin ortaya çıktığı takdirde hemen acil servise başvurun veya hasta en yakın sağlık kuruluşuna götürülmelidir.
Crush (ezilme) sendromu, deprem, sel gibi doğal afetlerden sonra gelişen travmalardandır. Göçük altındaki kişiye ulaşıldığında yapılması gereken ilk şey ekstremiteden damar yolu açılarak saatte bir litre gidecek hızda İzotonik NaCl solüsyonu takmaktır. Çocuklar için bu oran 15-20 ml/kg/saattir.
Hastanın vücudunun tamamen serbestleştirilmesi belirli süreyi geçecekse solüsyon uygulamasına ara vermeksizin devam edilmesi gerekmektedir. Uzamış kurtarma işlemlerinde sıvı replasmanı yapılırken bazı özel durumlara dikkat edilmelidir. Bu durumlar:
En tehlikeli olan ve ölümlere neden olan bulgular arasında hiperpotasemi gelir. Bundan dolayı potasyum içerikli mayiler hastalara verilmemelidir.
Hasta enkaz altından kurtarıldıktan sonra kesinlikle idrar çıkışı kontrol edilmelidir. Hastanın gerekli muayeneleri yapılmasının ardından hastaya foley sonda takılması gerekir.
İdrar çıkışı olmamışsa hipovolemik şok bulguları dikkatli şekilde izlenmelidir. Hipovolemik şok bulguları saptanmışsa uygun solüsyonlar (plazma, kan, izotonik NaCl) kullanılarak tedavi edilmelidir. Hala idrar çıkışı sağlanmamışsa solüsyon miktarı hastanın çıkardığı tüm sıvılardan yaklaşık 1000-1500 ml fazla olacak düzeyde verilmelidir.
Az da olsa idrar çıkışı olan hastalar sağlık kuruluşuna nakil edilene kadar saatte 1 litre olacak şekilde intravenöz yoldan sıvı verilmeye devam edilmelidir. Bu nedenle kullanılacak sıvı, 1 litre hipotonik NaCl’e 5 ampul bikarbonat eklenmesiyle elde edilmektedir. Bu sayede idrar pH’ı 6.5 mEq/L’nin üzerine çıkarılmaya çalışılır. İdrar çıkışının etkin olduğu hastalarda solüsyon 50 ml %20 mannitol solüsyonu da eklenerek hiperpotasemi, asidoz ve akut böbrek yetersizliğine karşı koruma sağlanabilmektedir. Eğer idrar çıkışı yoksa kesinlikle mannitol solüsyon verilmemelidir.
Aritmi, tetani gibi hipokalsemik bulguların saptandığı durumlarda hipokalsemi tedavi edilir. 15 mg/kg dozda kalsiyum, 4-6 saati aşan bir sürede verilmelidir. Böylelikle total serum kalsiyumu 2-3 mg/dl yükselecektir. Kalsiyum glukonat (%10) 10 ml’lik ampuller halinde mevcuttur; bir ampul 90 mg kalsiyum elementi içerir. Acil durumlarda 1 ampulu, 4 dakikayı aşan bir sürede doğrudan intravenöz yoldan verilebilmektedir. Sonrasında ise kalsiyum içeren solüsyonların infüzyonu izlemelidir. Kalsiyumlu solüsyon hazırlarken, 100 ml seruma 200 mg’dan daha fazla kalsiyum eklememeye özen gösterilmelidir. 10 ampul kalsiyum glukonatın 900 ml %5 dekstroz solüsyonuna katılması ile hazırlanan bir solüsyon 1 litrede 900 mg kalsiyum içermelidir. İnfüzyona 50 ml/saat hızında başlanılır. Bu sayede saatte 45 mg veya 0.5 ampul kalsiyum verilmiş olunur. Semptomları düzelmeyen hastalarda ise infüzyon hızı arttırılabilinir.
Crush (ezilme) sendromu, kişinin ezilmeyle yaralanması, uzun süreli olarak sıkışması, hareketsiz kalmasıyla meydana gelen bir durumdur.
Crush (ezilme) sendromu deprem, sel, doğal afet gibi olaylar sonrasında meydana gelmektedir. Çok yoğun basınç sonucu oluşan ciddi hasarlar nedeniyle kişide hızlı bir şekilde ortaya çıkabilmektedir.
Crush sendromunda ölüme neden olan durum hipovolemik şok, hiperkalemi, metabolik asidoz, akut myogllobulinüri, böbrek yetmezliği, hipokalemidir. Şoka neden olan temel faktör hücre dışı sıvının büyük bir bölümünün zedelenen kaslarda birikmesidir. Zedelenmiş kaslarda azot oksite bağlı olarak damar genişlemesi, hiperkalemi veya hipokalemiyle hızlanır ve tüm dolaşım sistemi olumsuz olarak etkilenir. Fakat unutulmamalıdır ki deprem gibi doğal afetlerde üzerinden günler geçmesine rağmen enkaz altından birçok canlı insan çıkarılabilmektedir.
Direkt olarak doku travması, iskemi-reperfüzyon hasarının sonucudur. İlk kez 2. Dünya Savaşı yaralılarında tanımlanmıştır. Crush sendromu kasların travmaya uğraması nedeniyle rabdomiyoliz sonrasında meydana gelmektedir. Ölüm oranını azaltmak için tedavi planını bilmek çok önemlidir.
Tüm vücut ve özellikle böbrekler olumsuz olarak etkilendiği için hızlı davranmak çok önemlidir. İlk aşama tedavisi için öncelikle çöküntü altında kalmış kişinin serbest bir ekstremitesi görüldüğünde saatte 1.5 litre gidecek hızda izotonik NaCl solüsyonu takılmalıdır. İkinci aşama vücudun tamamen serbestleştirilmesi amacıyla 45-90 dakika geçebilmektedir. Bundan dolayı solüsyon uygulanmaya devam edilmelidir.
Hasta çöküntüden çıkarılınca idrar çıkarıp çıkarılmadığına bakılmalıdır. Bu nedenle Foley kateteri takılması gerekmektedir. İdrar çıkaramayan hastalarda ilk olarak hipovolemi bulguları yani kan basıncı düşüklüğü, filiform nabız, soğuk terleme aranır. Bulgular gözlemlenirse uygun solüsyonlar kullanılarak tedavi edilmelidir. İdrar çıkarmamaktaysa kişiye tüm çıkardığı sıvılardan yaklaşık olarak 1000-1500 ml daha fazla sıvı verilmelidir. Serum elektrolitlerine bakma imkanı bulunmayan koşullarda potasyum içeren solüsyonlar uygulanmamalıdır. Az miktarda olsa bile idrar akımı saptanmış hastalarda sağlık kuruluşuna varılana kadar mannitol-alkali diüretik tedavisine başlanmalıdır. Bu tedavi hiperpotasemi, akut böbrek yetmezliğine karşı oldukça etkilidir.
Crush sendromu akut tubuker nekroza neden olarak ölüme yol açabilmektedir. Bu nedenle hasta öncelikle oligürik bir süreçten geçer, çoğu durumda 1-3 haftalık süreç sonrasında tubuluslarda regenerasyon başlar, idrar miktarı zamanla çoğalır, hasta poliüriye girer ve iyileşir. Tedavide amaç hastayı bu süreçte hayatta tutmaktır. Tedavi oligürik dönem ve poliürik dönem tedavisi olarak ikiye ayrılmaktadır.
Oligürik dönemde tedavi iki başlığa ayrılmaktadır.
Konservatif tedavi, böbrek fonksiyonlarını bozan faktörleri tedavi edilmelidir. Prerenal faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Enfeksiyonlar tedavi edilmeli, toksik maddeler ve ilaçlar kesilmelidir. Nefrotoksik ilaçların verilmesi böbrek lezyonunun iyileşmesini geciktirmektedir. Bu grup ilaçlar hastalara verilmemelidir. Herhangi bir neden dolayı mutlaka verilmesi gerekiyorsa verilecek doz böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanmalıdır. İdrar miktarı arttırılmalıdır. Bunun için mannitol, furosemid, dopamin kullanılabilir. Mannitol, 3-5 dakika içerisinde kg başına 0.2g dozunda mannitol verildikten sonra 2-3 saat süreyle hasta izlenmelidir. Saatlik idrar miktarının 30-50 ml olması halinde uygulamaya yanıt verildiğinden söz edilebilinir. Bu durumda hem intravenöz sıvı tedavisi sürdürülmeli hem de bölünmüş dozda günlük 100 g kadar mannitol verilmelidir. Furosemid, mannitole cevap alınmadığında veya hemen başlangıç döneminde yüksek dozda furosemid denilebilinir. Dopamin, diüretiklere cevap alınmadığı durumlarda düşük doz dopamin infüzyonuyla böbrek kan akımı arttırılarak idrar miktarı çoğaltılabilir. Önlemler doğrultusunda diürez sağlanmazsa tedavilerde ısrar edilmemeli ve ilaçlar kesilmelidir.
Sıvı, elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Günlük olarak hastanın tartılması ve aldığı/çıkardığı sıvıların hesaplanması sıvı dengesini sağlaması için önemlidir. Bir gün önce çıkarılan sıvı miktarından 500 ml daha fazla olacak şekilde sıvı verilmelidir. “Diğer kayıplar” olarak isimlendirilen sıvı kayıpları, yara yüzeyinden sıvı sızmasıyla bir günde 4-4.5 litreye kadar varabilmektedir. Serum sodyum düzeyi ise verilmesi gereken sıvı miktarı için yol gösterici olabilmektedir. Serum sodyumun azalması toplam sıvı miktarının fazla, artması ise toplam sıvı düzeyinin az olduğunu düşündürmektedir. Bundan dolayı yapılması önerilen hastaya ilk önce santral venöz basınç kateteri takılması ve verilecek sıvının planlanmasıdır.
